Ostéonécrose de la tête fémorale

L’ostéonécrose de la tête fémorale est une maladie où l’os de la tête du fémur meurt progressivement par manque d’irrigation sanguine. Sans apport sanguin suffisant, les cellules osseuses ne reçoivent plus l’oxygène et les nutriments nécessaires à leur survie et meurent. 

Comprendre le mécanisme 

Dans une hanche normale, la tête fémorale (la « boule » de l’articulation) est richement vascularisée par plusieurs petites artères. Lorsque cette vascularisation est interrompue ou insuffisante, une zone d’os va progressivement mourir. L’os mort perd sa résistance mécanique et finit par s’effondrer sous le poids du corps, créant un affaissement de la tête fémorale. 

Ce processus se déroule en plusieurs phases : 

1. Phase initiale : interruption de la circulation sanguine, l’os commence à mourir mais reste structurellement intact 
2. Phase de nécrose : l’os mort devient visible à l’imagerie, mais la tête conserve encore sa forme ronde 
3. Phase de fracture : l’os nécrosé s’effondre, la tête fémorale perd sa sphéricité 
4. Phase d’arthrose : destruction du cartilage et arthrose secondaire 

Une maladie invalidante 

L’ostéonécrose de la hanche est une pathologie particulièrement invalidante car elle touche des patients relativement jeunes (30-60 ans) en pleine activité professionnelle et familiale. L’évolution peut être rapide, parfois sur quelques mois seulement, conduisant à une destruction complète de l’articulation et à la nécessité d’une prothèse de hanche chez des patients jeunes. 

Localisation et bilatéralité 

L’ostéonécrose touche le plus souvent la partie supéro-externe de la tête fémorale (zone qui supporte le maximum de pression lors de l’appui). Dans 40 à 80% des cas, l’atteinte est bilatérale (les deux hanches), bien que souvent avec un décalage dans le temps et une sévérité différente de chaque côté. 

Différence avec l’arthrose classique 

Contrairement à l’arthrose « classique » qui se développe progressivement sur des années chez les personnes âgées, l’ostéonécrose : 

• Touche des patients plus jeunes (30-60 ans) 
• Évolue beaucoup plus rapidement (mois à 1-2 ans) 
• A une cause identifiable dans la majorité des cas 
• Détruit d’abord l’os avant le cartilage 
• Peut potentiellement être stoppée si diagnostiquée précocement 

L’ostéonécrose résulte d’une interruption de la circulation sanguine de la tête fémorale. De nombreuses causes peuvent être à l’origine de cette perturbation vasculaire. 

Causes traumatiques (les plus fréquentes) 

Les traumatismes de la hanche sont la première cause d’ostéonécrose, représentant 30 à 40% des cas : 

Fracture du col du fémur : lors d’une fracture, les vaisseaux qui irriguent la tête fémorale peuvent être rompus ou étirés. Le risque d’ostéonécrose après fracture du col varie de 10 à 45% selon le type de fracture et le délai de prise en charge. Plus la fracture est déplacée, plus le risque est élevé. 

Luxation de hanche : lors d’un accident violent (accident de voiture, chute importante), la hanche peut se déboîter. Cette luxation étire ou comprime les vaisseaux sanguins. Le risque d’ostéonécrose après luxation est de 10 à 25%. 

Contusion importante de la hanche : un choc violent même sans fracture ni luxation peut endommager les vaisseaux et déclencher une ostéonécrose. 

Chirurgie de la hanche : certaines interventions chirurgicales sur la hanche (ostéotomie, traitement de conflit fémoro-acétabulaire, luxation chirurgicale) comportent un risque très faible (moins de 1%) d’ostéonécrose par atteinte vasculaire per-opératoire. 

Traitement par corticoïdes (corticothérapie) 

Les corticoïdes (cortisone) sont la deuxième cause la plus fréquente d’ostéonécrose, représentant 20 à 30% des cas. Le risque est proportionnel à la dose et à la durée du traitement : 

Situations à risque : 

• Traitement prolongé à forte dose (prednisone > 20mg/jour pendant plus de 3 mois) 
• Bolus de corticoïdes intraveineux (méthylprednisolone) 
• Corticothérapie pour : transplantation d’organe, maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite), maladies inflammatoires intestinales, asthme sévère, maladies neurologiques 

Mécanisme : les corticoïdes augmentent la pression dans l’os (œdème médullaire), favorisent la formation de caillots dans les petits vaisseaux, perturbent le métabolisme des graisses (hyperlipidémie) et fragilisent les cellules osseuses. 

Important : le risque existe même après l’arrêt du traitement. L’ostéonécrose peut se révéler plusieurs mois après la fin de la corticothérapie. 

Alcoolisme chronique 

La consommation excessive et prolongée d’alcool est une cause majeure d’ostéonécrose, représentant 15 à 25% des cas. Le seuil de risque se situe généralement au-dessus de 400ml d’alcool pur par semaine (soit environ 40 verres standard par semaine) pendant plusieurs années. 

Mécanisme : l’alcool perturbe le métabolisme des graisses, provoque une stéatose (accumulation de graisse dans le sang et dans la moelle osseuse), favorise la formation de micro-caillots et a une toxicité directe sur les cellules osseuses. 

Maladies systémiques et hématologiques 

Drépanocytose : maladie génétique des globules rouges touchant principalement les populations d’origine africaine. Les globules rouges déformés obstruent les petits vaisseaux, privant l’os d’oxygène. Le risque d’ostéonécrose est très élevé (jusqu’à 50% des patients). 

Lupus érythémateux systémique : maladie auto-immune provoquant une inflammation des vaisseaux sanguins. L’atteinte vasculaire et les traitements corticoïdes expliquent le risque élevé d’ostéonécrose. 

Maladie de Gaucher : maladie génétique rare entraînant une accumulation de lipides dans la moelle osseuse, comprimant les vaisseaux. 

Thrombophilie (tendance à former des caillots) : certaines mutations génétiques (facteur V Leiden, mutation de la prothrombine) augmentent le risque de caillots dans les petits vaisseaux osseux. 

Maladie des caissons (accident de décompression) 

Chez les plongeurs sous-marins ou les travailleurs exposés à des variations de pression (caissons hyperbares), une remontée trop rapide peut provoquer la formation de bulles d’azote dans le sang. Ces bulles obstruent les vaisseaux et peuvent causer une ostéonécrose, parfois de multiples articulations simultanément. 

Infection à VIH 

Les patients séropositifs ont un risque accru d’ostéonécrose, lié à plusieurs facteurs : l’infection elle-même, les traitements antirétroviraux, et les infections opportunistes nécessitant des corticoïdes. 

Autres causes 

Grossesse : rare, mais l’ostéonécrose peut survenir au troisième trimestre ou dans le post-partum, probablement liée aux modifications hormonales et à la compression vasculaire. 

Dyslipidémie (excès de cholestérol et triglycérides) : favorise la formation de dépôts graisseux dans les vaisseaux osseux. 

Radiothérapie : irradiation de la région de la hanche (cancer pelvien) peut endommager les vaisseaux. 

Chimiothérapie : certains médicaments de chimiothérapie ont une toxicité vasculaire. 

Pancréatite chronique : libération d’enzymes dans le sang provoquant une inflammation vasculaire. 

Ostéonécrose idiopathique 

Dans 20 à 30% des cas, aucune cause n’est identifiée malgré un bilan complet. On parle alors d’ostéonécrose idiopathique ou primitive. Il existe probablement des facteurs génétiques de susceptibilité encore mal connus. 

Facteurs de risque cumulatifs 

Le risque d’ostéonécrose augmente considérablement lorsque plusieurs facteurs sont associés. Par exemple, un patient lupique traité par corticoïdes et consommant de l’alcool a un risque très élevé de développer une ostéonécrose. 

Symptômes : comment se manifeste l’ostéonécrose ? 

Phase précoce (stade 1) : 

• Parfois totalement asymptomatique (découverte fortuite) 
• Douleurs intermittentes à l’aine, souvent déclenchées par l’activité 
• Gêne modérée, n’empêchant pas encore la marche normale 

Phase de nécrose constituée (stade 2) : 

• Douleurs plus constantes à l’aine ou dans la fesse 
• Apparition d’une boiterie 
• Limitation progressive des mouvements, particulièrement en rotation interne et en flexion 
• Douleurs augmentées par la marche, l’appui sur la jambe, la montée des escaliers 
• Début de retentissement sur les activités quotidiennes 

Phase d’effondrement (stade 3) : 

• Douleurs intenses et permanentes 
• Boiterie marquée 
• Périmètre de marche très limité 
• Douleurs nocturnes fréquentes 
• Limitation importante des amplitudes articulaires 
• Nécessité parfois d’utiliser une canne 
• Perte d’autonomie progressive 

Phase d’arthrose secondaire (stade 4) : 

• Tableau d’arthrose sévère 
• Douleurs invalidantes 
• Raideur articulaire majeure 
• Handicap fonctionnel important 
• Impact sur la qualité de vie 

Caractéristiques de la douleur : 

• Localisation : aine principalement, parfois fesse, face externe de la hanche, ou irradiation vers le genou 
• Rythme : mécanique (augmentée par l’effort, soulagée par le repos) aux stades précoces, puis mixte (mécanique et inflammatoire avec douleurs nocturnes) aux stades avancés 
• Évolution : aggravation progressive, souvent rapide sur quelques mois 

Examen clinique 

Lors de la consultation, le chirurgien recherche : 

• Une limitation de la mobilité de la hanche, particulièrement en rotation interne 
• Une douleur déclenchée par la mobilisation passive de la hanche 
• Une boiterie à la marche 
• Une amyotrophie (fonte musculaire) des fessiers et de la cuisse si l’évolution est prolongée 
• Une limitation du périmètre de marche 

Examens d’imagerie : confirmer le diagnostic 

Radiographies standard : premier examen réalisé 

Stade 1 : radiographies normales. La nécrose n’est pas encore visible. Seuls l’IRM ou la scintigraphie peuvent détecter l’atteinte. 

Stade 2 : apparition d’anomalies : 

• Zone de condensation osseuse (os plus blanc) correspondant à la nécrose 
• Ligne de démarcation (croissant clair) séparant la zone nécrosée de l’os sain 
• Géodes (trous dans l’os) 
• Tête fémorale encore ronde, surface articulaire préservée 

Stade 3 : signes d’effondrement : 

• Signe du croissant (ligne de fracture sous-chondrale) 
• Aplatissement de la tête fémorale 
• Perte de la sphéricité 
• Aspect de « coup d’ongle » ou « coup de hache » 
• Interligne articulaire encore préservé 

Stade 4 : arthrose secondaire : 

• Pincement de l’interligne articulaire 
• Ostéophytes (becs de perroquet) 
• Destruction du cartilage du cotyle 
• Déformation sévère de la tête fémorale 

IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : examen de référence pour le diagnostic précoce 

L’IRM est l’examen le plus sensible, capable de détecter l’ostéonécrose au stade 1, bien avant les radiographies. Elle montre : 

• La zone de nécrose avec un aspect caractéristique en « double liseré » : ligne sombre (sclérose) entourée d’une ligne claire (réaction inflammatoire) 
• L’étendue précise de la nécrose (pourcentage de la tête fémorale atteinte) 
• L’œdème médullaire associé 
• L’état du cartilage 
• La présence d’une atteinte bilatérale 

L’IRM permet également de différencier l’ostéonécrose d’autres pathologies (œdème transitoire de hanche, fracture de fatigue). 

Scanner (tomodensitométrie) : moins sensible que l’IRM pour le diagnostic précoce, mais utile pour : 

• Évaluer précisément l’effondrement de la tête fémorale 
• Mesurer l’étendue de la zone d’effondrement 
• Planifier un éventuel geste chirurgical 

Scintigraphie osseuse :  Elle peut détecter une hyperfixation précoce au niveau de la zone nécrosée, mais manque de spécificité. 

Classification et stadification 

Plusieurs classifications existent. La classification de Ficat et Arlet (modifiée par Steinberg) est la plus utilisée : 

Stade 0 : asymptomatique, IRM normale, biopsie montrant une nécrose 

Stade I : IRM anormale, radiographies normales 

• IA : atteinte < 15% de la tête fémorale 
• IB : atteinte 15-30% 
• IC : atteinte > 30% 

Stade II : radiographies anormales, tête sphérique conservée 

• IIA : atteinte < 15% 
• IIB : atteinte 15-30% 
• IIC : atteinte > 30% 

Stade III : effondrement de la tête fémorale (perte de sphéricité) 

• IIIA : effondrement < 15% 
• IIIB : effondrement 15-30% 
• IIIC : effondrement > 30% 

Stade IV : arthrose secondaire avec pincement articulaire 

Cette classification est importante car elle guide le choix thérapeutique et permet d’évaluer le pronostic. 

Bilan étiologique : rechercher la cause 

Face à une ostéonécrose, un bilan complet est réalisé pour identifier la cause : 

Interrogatoire minutieux : 

• Antécédents de traumatisme de la hanche 
• Prise de corticoïdes (dose, durée) 
• Consommation d’alcool 
• Activité professionnelle (plongée, travail en caisson) 
• Maladies connues 

Examens sanguins : 

• Bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) 
• Bilan de coagulation et recherche de thrombophilie 
• Sérologie VIH 
• Recherche de drépanocytose 
• Bilan immunologique (recherche de lupus, maladies auto-immunes) 

IRM de l’autre hanche : systématique pour rechercher une atteinte bilatérale, même asymptomatique 

Ce bilan étiologique est important pour traiter la cause si possible et prévenir l’atteinte de l’autre hanche. 

Le traitement de l’ostéonécrose doit être adapté au stade de la maladie. Un diagnostic précoce est fondamental car les chances de préserver la hanche naturelle sont maximales aux stades 1 et 2, avant l’effondrement de la tête fémorale. 

Traitement médical et mesures générales 

Aux stades précoces (stades 1 et 2), le traitement médical peut suffire dans certains cas ou être associé à un traitement chirurgical. 

Suppression des facteurs de risque : 

• Arrêt ou réduction drastique de la consommation d’alcool (indispensable) 
• Diminution ou arrêt des corticoïdes si possible (en accord avec le médecin prescripteur) 
• Traitement d’une dyslipidémie (statines) 
• Contrôle d’une maladie systémique sous-jacente 

Mise en décharge de la hanche : 

• Repos, limitation des activités en charge 
• Utilisation de deux cannes pendant 6 à 12 semaines pour diminuer les contraintes sur la tête fémorale 
• Éviter le port de charges, la course, les sauts 
• Objectif : diminuer la pression sur la zone nécrosée pour éviter son effondrement 

Médicaments antalgiques et anti-inflammatoires : 

• Paracétamol pour les douleurs légères à modérées 
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte (avec prudence) 
• Antalgiques plus puissants si nécessaire 

Traitements médicamenteux spécifiques : 

Bisphosphonates : leur intérêt est controversé. Certaines études suggèrent qu’ils pourraient ralentir l’évolution aux stades précoces en diminuant la résorption osseuse, mais les preuves scientifiques sont insuffisantes pour les recommander systématiquement. 

Statines : au-delà de leur effet sur le cholestérol, elles pourraient avoir un effet protecteur sur l’os et prévenir l’apparition d’ostéonécrose chez les patients à risque. Des études sont en cours. 

Anticoagulants : en cas de thrombophilie identifiée, un traitement anticoagulant peut être proposé pour prévenir l’extension de la nécrose. 

Facteurs de croissance, cellules souches : recherches en cours, pas encore de protocole validé. 

Oxygénothérapie hyperbare : 

• Traitement par inhalation d’oxygène pur dans un caisson hyperbare (pression augmentée) 
• Objectif : améliorer l’oxygénation de la zone nécrosée, stimuler la revascularisation 
• Protocole : séances quotidiennes de 90 minutes pendant 4 à 8 semaines 
• Résultats controversés, efficacité non prouvée de façon certaine 
• Traitement contraignant, disponible uniquement dans certains centres 
• Peut être proposé aux stades très précoces en complément d’autres traitements 

Résultats du traitement médical seul : Le traitement médical conservateur seul (sans chirurgie) a des résultats limités. Aux stades 1 et 2, l’évolution vers l’effondrement de la tête fémorale survient dans 60 à 80% des cas malgré le traitement médical. C’est pourquoi un traitement chirurgical est souvent proposé précocement. 

Forage de la tête fémorale (forage-décompression) 

Le forage de la tête fémorale est le traitement chirurgical de référence aux stades précoces (stades 1 et 2) avant l’effondrement de la tête fémorale. C’est une intervention qui vise à sauver la hanche naturelle. 

Principe du forage : Le chirurgien réalise un ou plusieurs tunnels (forages) dans l’os du fémur jusqu’à la zone nécrosée de la tête fémorale. Ces tunnels permettent : 

• De décomprimer la zone nécrosée (diminuer la pression intra-osseuse douloureuse) 
• De stimuler la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (revascularisation) 
• De favoriser la formation d’os nouveau pour remplacer l’os mort 
• D’évacuer l’œdème médullaire 

Technique chirurgicale : 

Le forage peut être réalisé selon deux approches : 

Forage par voie percutanée (technique la plus utilisée) : 

• Petite incision de 2-3 cm sur le côté de la cuisse 
• Guidage par radiographie ou scanner per-opératoire 
• Introduction d’une ou plusieurs broches à travers le col du fémur jusqu’à la zone nécrosée 
• Forage avec une mèche fine (diamètre 3-8 mm) 
• Un ou plusieurs tunnels selon l’étendue de la nécrose 
• Durée : 30 à 60 minutes 
• Anesthésie générale ou rachianesthésie 

Forage par voie chirurgicale ouverte (moins fréquent) : 

• Incision plus importante 
• Exposition directe du col du fémur 
• Permet des gestes complémentaires (greffe osseuse) 

Variantes techniques : 

Forage simple : réalisation de tunnels sans injection de matériau. 

Forage avec greffe osseuse : après le forage, injection de fragments d’os prélevés sur la crête iliaque (os du bassin) ou utilisation d’os synthétique. La greffe apporte des cellules vivantes et des facteurs de croissance favorisant la régénération osseuse. 

Forage avec injection de cellules souches : technique récente encore à l’étude. Après le forage, injection de cellules souches prélevées dans la moelle osseuse du patient et concentrées, pour stimuler la formation d’os nouveau. 

Hospitalisation et suites opératoires : 

Durée d’hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même) ou 24-48h selon les équipes. 

Suites immédiates : 

• Douleurs modérées bien contrôlées par antalgiques 
• Pansement simple, ablation des fils à 15 jours 
• Risque de saignement et d’hématome faible 

Décharge partielle recommandée : 

• Appui partiel avec deux cannes pendant 6 semaines généralement 
• Puis sevrage progressif des cannes 
• Reprise de l’appui complet vers 2-3 mois 

Rééducation : 

• Kinésithérapie douce pour maintenir la mobilité 
• Renforcement musculaire progressif 
• Reprise progressive des activités 

Arrêt de travail : 4 à 8 semaines selon le type d’activité professionnelle. 

Suivi : 

• Radiographies de contrôle à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an 
• IRM de contrôle à 6-12 mois pour évaluer la revascularisation 

Résultats du forage : 

L’efficacité du forage dépend essentiellement du stade de la maladie : 

Stade 1 (radiographies normales, IRM anormale) : 

• Taux de succès : 70 à 85% 
• Prévention de l’effondrement de la tête fémorale dans la majorité des cas 
• Évite ou retarde significativement la prothèse 

Stade 2 (anomalies radiographiques, tête sphérique) : 

• Taux de succès : 50 à 70% 
• Meilleurs résultats si la zone nécrosée est limitée (< 30% de la tête) 
• Résultats moins bons si la zone nécrosée est étendue 

Stade 3 (effondrement débutant) : 

• Taux de succès : 20 à 40% 
• Résultats médiocres, forage souvent insuffisant 
• Autres techniques chirurgicales à privilégier 

Les facteurs pronostiques favorables sont : 

• Diagnostic précoce (stade 1-2) 
• Zone nécrosée limitée (< 30%) 
• Localisation de la nécrose moins défavorable 
• Âge jeune 
• Suppression des facteurs de risque (alcool, corticoïdes) 

Avantages du forage : 

• Intervention peu invasive et rapide 
• Suites opératoires relativement simples 
• Préserve l’anatomie de la hanche 
• N’empêche pas une prothèse ultérieure si échec 
• Permet de gagner du temps chez le patient jeune 

Limites et échecs : 

• Efficacité limitée aux stades précoces 
• Résultats imprévisibles 
• En cas d’échec, évolution vers l’effondrement de la tête et nécessité d’une prothèse 
• Ne peut pas réparer une tête fémorale déjà effondrée 

Autres traitements chirurgicaux conservateurs (non prothétiques) 

Ostéotomie fémorale de varisation : technique historique, rarement utilisée aujourd’hui. Consiste à modifier l’orientation du fémur pour déplacer la zone nécrosée hors de la zone portante. Suites lourdes, résultats inconstants. 

Greffe osseuse vascularisée : technique complexe consistant à prélever un fragment d’os avec son pédicule vasculaire (souvent le péroné) et à l’implanter dans la tête fémorale pour la revasculariser. Résultats variables, chirurgie très spécialisée. 

Arthroplastie de resurfaçage : remplacement de la surface de la tête fémorale par une cupule métallique, préservant l’os sous-jacent. Moins utilisée depuis les problèmes de prothèses métal-métal. 

Ces techniques sont rarement proposées aujourd’hui, le forage ou la prothèse étant privilégiés. 

Prothèse totale de hanche 

Aux stades avancés (stades 3 et 4), lorsque la tête fémorale s’est effondrée et que l’arthrose secondaire s’est installée, la prothèse totale de hanche devient nécessaire. C’est le seul traitement permettant de soulager durablement les douleurs et de retrouver une fonction satisfaisante. 

Indications de la prothèse : 

• Stade 3 avec effondrement important de la tête fémorale 
• Stade 4 avec arthrose secondaire 
• Échec d’un traitement conservateur (forage) au stade 2 
• Douleurs invalidantes résistantes au traitement médical 
• Perte d’autonomie importante 
• Retentissement majeur sur la qualité de vie 

Particularités de la prothèse dans l’ostéonécrose : 

L’ostéonécrose touche généralement des patients jeunes (30-60 ans), ce qui pose des défis spécifiques : 

Choix de la prothèse : Couples de frottement optimisés pour résister à l’usure (céramique-céramique ou céramique-polyéthylène hautement réticulé). 

Durée de vie : chez un patient de 40 ans, la prothèse devra durer potentiellement 40-50 ans. Les prothèses modernes ont une excellente longévité mais une révision (changement) sera probablement nécessaire au cours de la vie, on parle de 25 ans d’espérance de survie de la prothèse. 

Qualité osseuse : l’os nécrotique peut être de mauvaise qualité, rendant la fixation plus difficile. Le chirurgien doit parfois utiliser des greffes osseuses pour reconstituer le capital osseux. 

Atteinte bilatérale : dans 40 à 80% des cas, les deux hanches sont atteintes. Deux prothèses seront parfois nécessaires, espacées de plusieurs mois. 

Technique chirurgicale et suites opératoires : 

La technique est identique à celle d’une prothèse pour arthrose classique (voir la page dédiée à la prothèse de hanche sur ce site pour les détails complets) 

• Hospitalisation ambulatoire  
  • Anesthésie générale ou rachianesthésie 
  • Durée d’intervention : 1h à 1h30 
  • Lever et marche dès le jour même avec cannes 
  • Récupération généralement plus rapide que chez les personnes âgées (os et muscles de meilleure qualité) mais douleurs initiales souvent plus intenses 
• Retour à domicile le jouor même 
  • Sevrage des cannes vers 4-6 semaines 
  • Reprise du travail vers 2-3 mois selon l’activité 
  • Récupération fonctionnelle complète vers 6 mois 
  Résultats de la prothèse dans l’ostéonécrose : 
  Les résultats fonctionnels sont excellents : 
  • Disparition complète des douleurs dans 90-95% des cas 
  • Récupération d’une mobilité satisfaisante 
  • Reprise des activités quotidiennes sans limitation 
  • Taux de satisfaction supérieur à 90% 
  • Survie de la prothèse : 95% à 10 ans, 90% à 15 ans, 85% à 20 ans 
  Reprise des activités et du sport : 
  • Sports recommandés : natation, vélo, golf, marche, randonnée 
  

Complications spécifiques : 

Les complications sont les mêmes que pour toute prothèse de hanche (infection, luxation, phlébite), avec quelques particularités : 

• Risque légèrement augmenté d’ossifications hétérotopiques
• Qualité osseuse parfois moins bonne nécessitant une technique adaptée
• Chez les patients sous corticoïdes : risque infectieux majoré nécessitant des précautions renforcées
• Chez les patients jeunes : risque d’usure à très long terme nécessitant une révision 

Algorithme décisionnel : quel traitement pour quel stade ? 

Stade 0-1 (IRM anormale, radiographies normales) : 

• Suppression des facteurs de risque (alcool, corticoïdes)
• Traitement médical avec mise en décharge
• Forage de décompression recommandé
• Surveillance rapprochée de l’autre hanche

Stade 2 (anomalies radiographiques, tête sphérique) : 

• Si zone nécrosée < 30% : forage 
• Si zone nécrosée > 30% : forage avec résultats incertains ou attente sous surveillance
• Suppression des facteurs de risque indispensable

Stade 3 (effondrement de la tête fémorale) : 

• Si effondrement minime et patient jeune : tentative de forage ou greffe vascularisée dans certains centres experts
• Si effondrement important : indication de prothèse totale de hanche
• Évaluation au cas par cas 

Stade 4 (arthrose secondaire) : 

• Prothèse totale de hanche
• Seule option pour soulager durablement et retrouver la fonction 

Risques du traitement médical 

Mise en décharge prolongée : 

• Amyotrophie (fonte musculaire) des membres inférieurs
• Risque de phlébite par immobilisation
• Retentissement professionnel et social
• Efficacité limitée (échec dans 60-80% des cas) 

Médicaments : 

• Effets secondaires des anti-inflammatoires (digestifs, rénaux, cardiovasculaires)
• Dépendance aux antalgiques opioïdes si utilisation prolongée 

Oxygénothérapie hyperbare :

• Barotraumatisme (lésions des oreilles, sinus)
• Claustrophobie dans le caisson
• Contraintes organisationnelles importantes
• Coût élevé, remboursement partiel ou absent 

Risques du forage de la tête fémorale 

Risques généraux : 

• Infection (moins de 1%)
• Phlébite et embolie pulmonaire (rare avec prophylaxie)
• Complications anesthésiques (très rares) 

Risques spécifiques : 

Fracture du col du fémur per-opératoire (1-3%) : complication la plus redoutée du forage. En fragilisant l’os par les tunnels, il existe un risque de fracture du col pendant l’intervention ou dans les semaines suivantes. Cette complication nécessite la pose immédiate d’une prothèse de hanche. 

Fracture secondaire du col (2-5%) : peut survenir dans les 3 premiers mois après le forage, favorisée par un appui trop précoce ou un traumatisme. D’où l’importance du respect strict de la décharge partielle. 

Lésion vasculaire (moins de 1%) : blessure d’un vaisseau lors du forage, pouvant aggraver la nécrose ou provoquer un hématome. 

Atteinte nerveuse (moins de 1%) : lésion du nerf sciatique ou fémoral lors du forage, entraînant des troubles sensitifs ou moteurs généralement transitoires. 

Hématome (5-10%) : collection de sang au niveau du site opératoire, généralement bénin et se résorbant spontanément. 

Échec du forage (30-50% selon les stades) : persistance ou aggravation de la nécrose malgré le forage, avec évolution vers l’effondrement de la tête fémorale. Cet échec n’est pas une complication mais une limite de la technique. Il nécessitera ultérieurement une prothèse. 

Douleurs résiduelles : certains patients conservent des douleurs malgré le forage, particulièrement si la zone nécrosée est étendue. 

Raideur : limitation de la mobilité de la hanche, rare, nécessitant une rééducation intensive. 

Risques de la prothèse totale de hanche 

Les risques sont identiques à ceux d’une prothèse pour arthrose (détaillés dans la page dédiée sur ce site) : 

Complications précoces : 

• Infection (moins de 1%)
• Luxation (1-3%)
• Phlébite et embolie pulmonaire (1-2%)
• Saignement nécessitant transfusion (5-10%)
• Atteinte nerveuse (moins de 1%)
• Fracture per-opératoire (1-2%)

Complications tardives : 

• Usure de la prothèse (plus précoce chez les patients jeunes et actifs)
• Descellement (perte de fixation)
• Ossifications hétérotopiques (5-10%)
• Nécessité d’une révision (changement de prothèse) à long terme 

Particularités chez les patients avec ostéonécrose : 

• Os parfois de mauvaise qualité rendant la fixation plus difficile
• Risque d’ossifications légèrement augmenté
• Patients sous corticoïdes : risque infectieux majoré
• Patients jeunes : problématique de la durée de vie de la prothèse 
  

Évolution naturelle sans traitement 

Sans traitement, l’ostéonécrose de la hanche évolue quasi-inéluctablement vers l’effondrement de la tête fémorale et l’arthrose secondaire : 

Stade 1 : progression vers le stade 2 dans 80-90% des cas en 1-2 ans Stade 2 : progression vers l’effondrement (stade 3) dans 70-85% des cas en 2-3 ans Stade 3 : évolution vers l’arthrose (stade 4) en 1-3 ans 

Au total, sans traitement, 80 à 90% des ostéonécroses symptomatiques évoluent vers la nécessité d’une prothèse en 3 à 5 ans. 

Résultats du traitement médical seul 

Le traitement médical seul (mise en décharge, médicaments) a des résultats limités : 

• Amélioration symptomatique temporaire dans 30-40% des cas 
• Prévention de l’effondrement dans seulement 20-40% des cas au stade 1 
• Quasi-inefficace au stade 2 pour prévenir l’évolution 

Le traitement médical reste néanmoins utile comme complément d’un traitement chirurgical ou en attendant celui-ci. 

Résultats du forage 

Stade 1 (IRM anormale, radiographies normales) : 

• Succès dans 70-85% des cas 
• Prévention de l’effondrement de la tête fémorale 
• Disparition ou nette amélioration des douleurs 
• Préservation de la hanche naturelle sur le long terme 
• Meilleurs résultats si zone nécrosée < 15% de la tête 

Stade 2 (anomalies radiographiques, tête sphérique) : 

• Succès dans 50-70% des cas 
• Résultats très dépendants de l’étendue de la nécrose
• Zone < 30% : résultats favorables (60-70% de succès) 
• Zone > 30% : résultats médiocres (30-40% de succès) 
• Amélioration des douleurs même en cas d’échec à empêcher l’effondrement 

Stade 3 (effondrement) : 

• Résultats décevants (20-30% de succès) 
• Soulagement temporaire des douleurs possible 
• Ne peut pas restaurer la sphéricité de la tête effondrée 
• Évolution fréquente vers la prothèse 

Facteurs pronostiques favorables : 

• Diagnostic précoce (stade 1) 
• Zone nécrosée limitée (< 30%) 
• Localisation de la nécrose en dehors de la zone portante principale 
• Âge jeune (< 40 ans) 
• Suppression complète des facteurs de risque (alcool, corticoïdes) 
• Respect strict de la décharge post-opératoire 

Durabilité des résultats : Lorsque le forage est efficace, la stabilisation est généralement durable : 

• Survie sans prothèse à 5 ans : 70-80% au stade 1, 50-60% au stade 2 
• Survie sans prothèse à 10 ans : 60-70% au stade 1, 40-50% au stade 2 

Résultats de la prothèse totale de hanche 

Résultats fonctionnels : 

• Disparition complète des douleurs : 90-95% 
• Récupération d’une mobilité satisfaisante : 85-90% 
• Satisfaction globale : > 90% 
• Reprise des activités quotidiennes sans limitation 
• Amélioration majeure de la qualité de vie 

Durée de vie de la prothèse : 

• Survie à 10 ans : 95% 
• Survie à 15 ans : 90% 
• Survie à 20 ans : 85% 
• Chez les patients jeunes (< 50 ans), une révision sera probablement nécessaire au cours de la vie 

Retour aux activités : 

• Vie quotidienne normale : 3-6 mois 
• Travail sédentaire : 2-3 mois 
• Travail physique : 3-4 mois 
• Sport adapté : 6-12 mois 
• Conduite : 6-8 semaines 

Prévention de l’atteinte controlatérale 

Chez les patients avec ostéonécrose unilatérale, le risque d’atteinte de l’autre hanche est élevé (40-80% selon les séries), particulièrement si les facteurs de risque persistent. 

Mesures préventives : 

• Suppression complète de l’alcool 
• Arrêt ou diminution maximale des corticoïdes si possible 
• Traitement d’une dyslipidémie 
• IRM de surveillance de la hanche controlatérale à 6 mois, 1 an et 2 ans 
• Traitement précoce dès détection d’une atteinte débutante 

L’ostéonécrose peut-elle guérir spontanément ? 

Dans de très rares cas (moins de 10%), une ostéonécrose limitée détectée au stade 1 peut se stabiliser spontanément sans traitement, particulièrement si le facteur causal est supprimé (arrêt de l’alcool, diminution des corticoïdes).

Cependant, dans la grande majorité des cas (80-90%), l’évolution se fait vers l’aggravation et l’effondrement de la tête fémorale. Il ne faut donc pas compter sur une guérison spontanée et un traitement actif est généralement nécessaire. 

Combien de temps entre le diagnostic et l’effondrement de la tête ? 

L’évolution est variable d’un patient à l’autre. En moyenne, sans traitement : 

• Au stade 1 : évolution vers le stade 2 en 1-2 ans
• Au stade 2 : évolution vers l’effondrement (stade 3) en 1-3 ans
• Évolution totale vers l’arthrose : 3-5 ans 

Certaines ostéonécroses évoluent très rapidement (quelques mois), d’autres plus lentement (plusieurs années). L’étendue de la nécrose et la suppression des facteurs de risque influencent la vitesse d’évolution.

Le forage est-il douloureux ?

Les suites du forage sont généralement peu douloureuses. Les douleurs post-opératoires sont modérées et bien contrôlées par des antalgiques simples. La douleur diminue rapidement en quelques jours. Le principal inconfort est la nécessité d’utiliser des cannes pendant 6 semaines, mais la douleur liée à l’ostéonécrose elle-même s’améliore souvent rapidement après le forage.

Puis-je éviter la prothèse si j’ai une ostéonécrose ? 

Oui, si le diagnostic est fait précocement (stades 1 ou 2) et qu’un traitement adapté (forage) est réalisé rapidement. Au stade 1, le forage permet d’éviter la prothèse dans 70-85% des cas. Au stade 2, les chances diminuent (50-70%) mais restent significatives. En revanche, aux stades 3 et 4 (effondrement et arthrose), la prothèse devient généralement inévitable. D’où l’importance cruciale d’un diagnostic précoce. 

Les deux hanches seront-elles atteintes ? 

L’ostéonécrose est bilatérale (touche les deux hanches) dans 40 à 80% des cas, selon la cause. Le risque de bilatéralité est particulièrement élevé en cas de : 

• Traitement par corticoïdes (60-80% de bilatéralité)
• Alcoolisme chronique (50-70%)
• Maladies systémiques (60-80%) 

En cas d’atteinte unilatérale, une IRM de l’autre hanche doit être réalisée systématiquement et une surveillance régulière est nécessaire. Si l’autre hanche commence à être atteinte, un traitement précoce peut être proposé même si elle est encore asymptomatique.  

Dois-je arrêter définitivement l’alcool ? 

Si l’ostéonécrose est liée à l’alcool, l’arrêt complet et définitif de la consommation est absolument indispensable. La poursuite de l’alcool : 

• Compromet l’efficacité de tout traitement
• Accélère l’évolution vers l’effondrement de la tête
• Augmente considérablement le risque d’atteinte de l’autre hanche
• Peut provoquer d’autres ostéonécroses (épaule, genou)

L’arrêt de l’alcool est la mesure thérapeutique la plus importante, au même titre que le traitement chirurgical. Un accompagnement addictologique peut être nécessaire.  

Peut-on continuer les corticoïdes si on a une ostéonécrose ?

C’est une question complexe qui doit être discutée avec le médecin prescripteur. Dans l’idéal : 

• Si possible, arrêt ou diminution maximale des corticoïdes
• Si la maladie traitée par corticoïdes le permet, tentative de sevrage progressif
• Recherche de traitements alternatifs épargneurs de corticoïdes 

Cependant, pour certaines maladies graves (transplantation d’organe, certaines maladies auto-immunes), l’arrêt des corticoïdes n’est pas possible. Dans ces cas : 

• Utilisation de la dose minimale efficace
• Surveillance étroite de l’autre hanche
• Traitement précoce (forage) dès détection d’une ostéonécrose
• Prévention renforcée (contrôle lipidique, éviction de l’alcool)

Combien de temps dure un forage et quand puis-je reprendre le travail ? 

Le forage dure 30 à 60 minutes. Vous pouvez généralement sortir le jour même ou le lendemain. La reprise du travail dépend de votre activité : 

• Travail sédentaire (bureau) : 3-4 semaines
• Travail avec déplacements : 6-8 semaines
• Travail physique : 8-12 semaines

Ces délais tiennent compte de la nécessité d’utiliser deux cannes pendant 6 semaines.

Le forage peut-il être fait en ambulatoire ? 

Oui, le forage de la tête fémorale est souvent réalisé en ambulatoire (sortie le jour même) dans de nombreux centres. C’est une intervention peu invasive avec des suites simples. Une hospitalisation de 24-48h peut être proposée selon votre situation personnelle et l’organisation de votre domicile.

Si le forage échoue, peut-on encore mettre une prothèse ? 

Oui, absolument. L’échec du forage ne compromet pas la possibilité de poser ultérieurement une prothèse de hanche. Le forage ne modifie pas l’anatomie de façon significative et ne rend pas la prothèse plus difficile ou plus risquée.

Tenter un forage au stade précoce est donc pertinent car : 

• Si ça marche (70% au stade 1), vous évitez ou retardez la prothèse de 10-20 ans
• Si ça échoue, vous pourrez avoir une prothèse sans difficulté supplémentaire 

C’est donc une tentative “sans regret”.

Peut-on faire du sport après un forage ? 

Oui, après consolidation complète (3-4 mois), une reprise sportive progressive est possible. Les sports recommandés sont : 

• Natation (excellente pour entretenir la musculature sans contrainte)
• Vélo et cyclisme
• Marche et randonnée
• Golf
• Sports de raquette en loisir 

Les sports à impact répété (course à pied, sports de saut) et les sports de contact sont déconseillés car ils augmentent le risque de fracture du col fragilisé par le forage et peuvent aggraver la nécrose. Discutez avec votre chirurgien du sport que vous souhaitez reprendre. 

Suis-je trop jeune pour une prothèse de hanche ?

L’ostéonécrose touche souvent des patients jeunes (30-50 ans). Bien qu’il soit préférable de retarder la prothèse le plus possible à cet âge, elle reste tout à fait envisageable si nécessaire (stade 3-4). Les prothèses modernes ont une excellente durée de vie. Chez un patient de 40 ans avec une ostéonécrose stade 4, la prothèse reste la meilleure option pour soulager la douleur et retrouver une vie normale. Une révision (changement de prothèse) sera probablement nécessaire après 20-30 ans, mais cette perspective ne doit pas faire différer une prothèse qui est indiquée. 

L’ostéonécrose peut-elle toucher d’autres articulations ? 

Oui, l’ostéonécrose peut affecter d’autres articulations, particulièrement : 

• L’épaule (humérus) : deuxième localisation la plus fréquente
• Le genou (condyles fémoraux ou plateau tibial)
• La cheville (talus)
• Plus rarement : poignet, coude

Les patients avec ostéonécrose de hanche liée aux corticoïdes ou à l’alcool ont un risque plus élevé d’ostéonécroses multiples. Une surveillance d’autres articulations peut être nécessaire en cas de symptômes.  

Quelle est la différence entre ostéonécrose et arthrose ? 

Ostéonécrose : 

• Maladie de l’os (mort de l’os par manque de circulation sanguine)
• Touche des patients jeunes (30-60 ans)
• Cause identifiable dans la majorité des cas
• Évolution rapide (mois à quelques années)
• Traitement possible aux stades précoces pour sauver la hanche

Arthrose : 

• Maladie du cartilage (usure progressive du cartilage)
• Touche surtout les personnes âgées (> 60 ans)
• Multifactorielle (âge, génétique, surpoids, activité)
• Évolution lente (années à décennies)
• Pas de traitement pour stopper l’évolution

L’ostéonécrose peut cependant évoluer vers une arthrose secondaire au stade 4. 

Dois-je surveiller l’autre hanche même si elle ne me fait pas mal ? 

Oui, absolument. Une IRM de la hanche controlatérale doit être réalisée systématiquement au diagnostic d’une ostéonécrose, puis répétée à 6 mois, 1 an et 2 ans, même en l’absence de symptômes. Cette surveillance permet de détecter une atteinte précoce et de traiter avant l’apparition des douleurs et de lésions irréversibles. Une ostéonécrose détectée au stade asymptomatique (stade 0-1) a les meilleures chances de succès thérapeutique. 

Existe-t-il des groupes de patients ou associations ? 

Il existe des forums et groupes de soutien en ligne où vous pouvez échanger avec d’autres patients atteints d’ostéonécrose de hanche. Ces échanges peuvent être précieux pour partager vos expériences et bénéficier du soutien de personnes vivant la même situation. N’hésitez pas à demander à votre chirurgien s’il peut vous mettre en contact avec d’anciens patients. 

L’ostéonécrose de la tête fémorale est une maladie grave qui touche des patients jeunes et actifs. Son pronostic dépend essentiellement de la précocité du diagnostic et du traitement.

Messages clés à retenir :

• Un diagnostic précoce (stades 1-2) permet de préserver la hanche naturelle dans 60-80% des cas
• Le forage de décompression est le traitement de référence aux stades précoces
• La suppression des facteurs de risque (alcool, corticoïdes) est indispensable
• Une surveillance de l’autre hanche est systématique
• Aux stades avancés, la prothèse totale de hanche offre d’excellents résultats

Si vous présentez des douleurs de hanche, particulièrement si vous avez des facteurs de risque (traitement par cortisone, consommation d’alcool, antécédent de traumatisme), consultez rapidement pour un bilan. Plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de préserver votre articulation naturelle.

Cette page d’information ne remplace pas une consultation médicale. Les informations fournies sont générales et doivent être adaptées à votre situation personnelle. Seul un chirurgien spécialisé pourra, après examen clinique et imagerie complète, vous proposer la prise en charge la plus adaptée à votre cas